Utviklingsdysplasi i hoften (DDH) er en dynamisk utviklingsforstyrrelse som forårsaker hoftedysplasi på grunn av medfødt dysplasi i acetabulum, proksimal femurdeformitet, adaptiv bløtvevskontraktur og biomekaniske forandringer. Total hofteprotese (THA) er en av hovedmetodene for behandling av DDH, som kan avlaste spenningen i bløtvev, gjenopprette rotasjonssenteret og stabiliteten i hofteleddet, og forbedre deformiteten i underekstremitetene. Sammenlignet med pasienter med Crowe type Ⅰ ~ Ⅲ DDH, er den anteroposteriore diameteren til acetabulum mindre og grunnere, og variasjonen i anteversjonsvinkelen er større; lårbenshodedysplasien forsvinner til og med, den morale anteversjonsvinkelen er større, den større trochanteren er posterior, og den anteroposteriore diameteren til femur er større enn venstre og høyre diameter [1-2]; Sammenlignet med normal femur, endret de intramedullære parametrene seg sterkt, spesielt medullærhulen nær den lille trochanternivået var betydelig innsnevret [3]; Langvarig hofteluksasjon førte til mer alvorlig lokal bløtvevskontraktur, noe som resulterte i vanskeligheter med hofteleddsreduksjon [4]. Derfor har etablering av en stabil hofteleddstruktur og gjenoppretting av bentap blitt en av vanskelighetene ved kirurgi.
1. Hvorfor trenger man en revisjonskirurgi?
Hovedårsaken til revisjon etter initial THA ved Crowe type Ⅳ DDH er aseptisk løsning av protesen. I tillegg er periprostetisk infeksjon, periprostetisk fraktur, osteolyse, bentap og protesefraktur og -ustabilitet også vanlige årsaker til revisjon..
2Klassifisering av beindefekter
Acetabulær- og femoralsiden hos pasienter med Crowe type Ⅳ DDH er ofte ledsaget av en viss grad av beindefekt under revisjon, og den gjenværende beinmassen og defekten i acetabulær og proksimal femur kan måles med røntgen og CT før revisjon. For tiden er den mest brukte kliniske klassifiseringsstandarden for beindefekter Paprosky-klassifiseringen, og klassifiseringen av acetabulær- og femoralbeindefekter i denne klassifiseringsstandarden er oppsummert.
2.1Paproskys acetabulære klassifisering
Klassifisering av beinfeil kan ikke bare indikere graden av bentap, men også reflektere stabiliteten til den implanterte acetabulære protesen [5-6], for å velge passende acetabulær sideprotese og komponenter. Paprosky-klassifiseringen er basert på bildefunn for å analysere retningen og graden av acetabulær koppforskyvning, for å bedømme graden av ødeleggelse av acetabulært beinmerke, og for å bestemme graden av beinfeil på acetabulærsiden, som kan deles inn i tre typer. Type ⅰ: et lite og begrenset bentap rundt acetabulum, som fortsatt kan opprettholde den opprinnelige formen og strukturen til acetabulum. Type Ⅱ: liten forskyvning av øvre mediale, øvre laterale og mediale acetabulum, men de fremre og bakre søylene til acetabulum er godt vedlikeholdt, og acetabulum har fortsatt en viss stabilitet, men beinfeilen trenger noen spesielle komponenter eller bur for å reparere og rekonstruere. Type III: Acetabulum har et stort antall ringformede bentap, midten av hofteleddet beveger seg kraftig opp (> 3 cm) [7-8], og til og med beindiskontinuitet eller bekkeninstabilitet, som er den mest alvorlige typen beinfeil på acetabulærsiden. Acetabulær rekonstruksjon og restaurering av rotasjonssenteret påvirker direkte om revisjonskirurgi lykkes eller mislykkes. Se figur 1.
2.2Paproskys klassifisering av femoral side
Paprosky-klassifiseringen av femursiden er basert på omfanget av beindefekt i femurs proksimale og distale isthmus, inkludert plasseringen av beindefekten, omfanget av proksimalt gjenværende bein, lengden på isthmus og dens distale gjenværende støttebein, og er delt inn i tre typer. Type Ⅰ og Ⅱ: mild til moderat til alvorlig proksimal metafysær beindefekt, som er lett å håndtere under revisjon. Type III: alvorlig proksimal defekt, men lårbensskaftet forblir intakt, avhengig av om lengden på gjenværende beinmasse ved femurs isthmus når 4 cm [9].
3Rekonstruksjon av acetabulum
På grunn av strukturelle deformiteter hos pasienter med Crowe type Ⅳ DDH og en rekke komplikasjoner etter den første erstatningen, kan de fleste revisjonsprotesene ikke oppnå den initiale stabiliteten i leddet, tilstrekkelig beindekning eller forbedre de morfologiske deformitetene.
3.1Påføring av biologisk fast kopp
Når det er en Paprosky type II eller høyere beindefekt i acetabulum, og den vanlige standard biologiske halvkuleformede acetabulumskopp ikke kan gi stabil fiksering, kan en stor acetabulumskoppprotese (jumbokopp) brukes til å øke kontaktområdet med beinet rundt acetabulum og øke festepunktet, for å oppnå langsiktig stabilitet.
3.2Beintransplantasjon
Impaktert beintransplantat er en vanlig teknikk for reparasjon av beindefekter i klinikken. For pasienter med små acetabulære beindefekter kan impaksjonsbeintransplantat eller proteser som forsterkningsringer, metallblokker og bur brukes til å gjenopprette beinmasse, innvekste blodkar, forme bein og forbedre beinreserven ved acetabulære beindefekter, for å oppnå målet om langsiktig stabilitet av protesen [10].
3.3Påføring av metallforsterkninger
Samtidig økes kontaktområdet mellom beinvevet på defektstedet og metallblokken, noe som kan fremme beinvekst. Metallblokkene har forskjellige former og størrelser, og kan inokuleres med den defekte beindelen i størst mulig grad ved å velge en passende metallblokk. Tantalblokk og bentrabekulær metallprotese har gode biologiske egenskaper og friksjonskoeffisient, og bruk av metallblokk for å reparere beindefekter kan også øke acetabulærkoppens inneslutning og forbedre stabiliteten.
3.4Påføring av bur og trevingede kopper
Det er mindre bein i medialveggen og fremre søyle hos pasienter med Crowe type Ⅳ DDH, og noen pasienter har et stort spekter av beindefekter under revisjonskirurgi, noe som resulterer i acetabulær diskontinuitet, og acetabulumskålen kan ikke fikseres effektivt under revisjon, så bur- eller trevinget acetabulumskål kan brukes til acetabulumrekonstruksjon på dette tidspunktet.
3,53D-utskriftsteknologi
Hos pasienter med Paprosky type 3-beinfeil er acetabulum ikke kontinuerlig på grunn av massivt bentap, noe som fører til bekkeninstabilitet og vanskeligheter med implantasjon av acetabulumprotese. 3D-printingsteknologi kan brukes til å lage en tredimensjonal modell av pasientens bekken, hvor operatøren intuitivt kan forstå de anatomiske defektene i acetabulum, forstå den lokale anatomiske strukturen og omfanget av defekten, planlegge bedre før operasjon, velge passende komponenter for å reparere defekten, eller bruke 3D-printingsteknologi til å forberede spesielle protesekomponenter for å maksimere gjenoppretting av hoftestøtte, mobilitet og stabilitet.
4Rekonstruksjon av lårbenssiden
4.1Kirurgiske vanskeligheter
.Femoral deformitet hos DDH-pasienter endret seg med graden av hofteluksasjon. Blant disse er Crowe type IV karakterisert av høy luksasjon av hofteleddet, de mest alvorlige endringene i morfologien og funksjonen til den proksimale femur, og den høye forekomsten av coxa vara og valgus [11-12]. Når den femorale komponenten hos DDH-pasienter er løs og ledsaget av tap av kavitet og segmentert bentap, er revisjon av femursiden utfordrende. Slik som fjerning av implantat, bevaring av beinmasse, rekonstruksjon av proksimal femur, valg av passende proteseimplantasjon og stabilisering har blitt vanskeligheter ved femoral revisjonskirurgi [13].
4.2Forholdsregler for drift
Det kan være osteosklerose i proksimale femur og smalt medullært hulrom hos pasienter med Crowe type Ⅳ DDH under revisjonskirurgi. Når den biologiske femurstammeprotesen tas ut, bør det sklerotiske beinvevet og fibrøst vev som er pakket inn i proksimale femur fjernes så langt som mulig, og protesen bør være fullstendig eksponert og bein-protese-grensesnittet bør separeres for å minimere iatrogen bentap. For å forhindre forekomst av kortikal perforasjon og fraktur, og for å unngå blind injeksjon av protesen [14-15]. Suksess eller fiasko med revisjonskirurgi avhenger av preoperativ og intraoperativ evaluering av graden av proksimal femurbeindefekt, design, valg og fiksering av implantert protese, og vurderingen av kvaliteten på gjenværende beinreserve.
4.3Hvordan velge riktig stamme?
Modulære proteser brukes ofte i revisjonskirurgi hos pasienter med Crowe Ⅳ DDH. Segmentmodulprotesen kan bedre møte pasientens femurs faktiske behov, den distale femurstammen kan oppnå adaptiv stabilitet, og den proksimale mansjetten kan effektivt forhindre postoperativ osteolyse og løsning av fiksering. Ved revisjonskirurgi ved Crowe Ⅳ DDH bør femurprotesen velges i henhold til pasientens femurdefekt, for å oppnå femurrekonstruksjon og opprettholde protesens stabilitet som hovedformål.
5Hvordan velge foringen?
For tiden inkluderer proteseinlegg som vanligvis brukes i kirurgi metall-metall-grensesnitt, metall-polyetylen-grensesnitt, keramisk-polyetylen-grensesnitt og keramisk-keramisk grensesnitt [7,11]. Polyetylenmateriale er den vanligste typen for tiden. For tiden har sterkt tverrbundet polyetyleninnlegg gradvis erstattet det tradisjonelle polyetyleninnlegget, som har høy slitestyrke, reduserer osteolyse og slitasje mellom proteser etter operasjon, og bidrar til å opprettholde langsiktig prognose [16]. De fleste pasienter med Crowe type Ⅳ DDH var unge da de gjennomgikk primær THA, og de hadde en stor mengde daglige aktiviteter. Med tanke på beindefekten forårsaket av slitasjepartikler under revisjon og vanskeligheten med revisjon, bør keramisk innlegg velges så langt det er mulig under primær THA eller revisjon. Hvis det er umulig å velge på grunn av størrelsesbegrensning, kan sterkt tverrbundet polyetyleninnlegg velges [17]. For å forlenge protesens levetid og redusere antall revisjonsoperasjoner.
6Konklusjon
.Aseptisk løsning av protesen er den vanligste årsaken til revisjon etter den første THA for Crowe type Ⅳ DDH. Gjentatt leddluksasjon, beinfeil, infeksjon, manglende tilheling på osteotomistedet og protesebrudd kan også føre til revisjonskirurgi. Hofteleddsrekonstruksjon og implantasjon av lårbensprotese er de største vanskelighetene ved revisjonskirurgi for slike pasienter, som trenger omfattende og nøyaktig preoperativ vurdering og måling, med full hensyntagen til pasientens anatomiske deformitet, graden av beinfeil og mulige intraoperative forhold. Det er verdt å merke seg at beinfeil fortsatt er det viktigste problemet ved revisjonskirurgi for Crowe type IV DDH-pasienter. Selv om Cage-teknologi, modulære komponenter og tilpasset protese har vist seg å ha god tidlig og mellomlang effekt på dette stadiet, må den langsiktige overlevelsesraten fortsatt avklares ytterligere. Med den kontinuerlige utviklingen av kunstig intelligens-teknologi innen det medisinske feltet, vil personlige protesekomponenter også gi flere alternativer for revisjon av slike pasienter.
Referanser
[1] Bilgen ÖF, Salar N, Bilgen MS, et al. Effekten av dislokasjonstype (Crowe-typer Ⅰ-Ⅳ) på bekkenutvikling ved utviklingsdysplasi i hoften: en radiologisk studie av anatomi. J Arthroplasty, 2015, 30(5): 875-878.
[2] Yang Y, Liao W, Yi W, et al. Tredimensjonal morfologisk studie av proksimale femur ved Crowe type Ⅳ utviklingsdysplasi i hoften. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1): 621. doi: 10.1186/s13018-021-02789-5.
[3] Liu S, Zuo J, Li Z, et al. Studie av tredimensjonal morfologi av proksimale femur ved utviklingsdysplasi i hoften hos voksne antyder at den modulære protesen som finnes på lager kanskje ikke er et ideelt valg for pasienter med Crowe type Ⅳ hofter. Int Orthop, 2017,41(4): 707-713.
[4] Kilicarslan K, Yalcin N, Cicek H, et al. Hva skjer i det tilstøtende kneleddet etter total hofteprotese av Crowe type Ⅲ og Ⅳ dysplastiske hofter? J Arthroplasty, 2012, 27(2): 266–270.
[5] Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT, et al. Partikkelsykdom: biologiske mekanismer for periprostetisk osteolyse ved total hofteprotese. Innate Immun, 2013, 19(2): 213–224.
[6] Brown JM, Mistry JB, Cherian JJ, et al. Revisjon av femoralkomponent ved total hofteprotese. Orthopedics, 2016, 39(6): e1129–e1139.
[7] Telleria JJ, Gee AO. Klassifiseringer i korte trekk: Paprosky-klassifisering av acetabulært bentap. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(11):3725–3730.
[8] van der Donk S, Buma P, Slooff TJ, et al. Inkorporering av morseliserte beintransplantater: en studie av 24 acetabulære biopsiprøver. Clin Orthop Relat Res, 2002(396): 131–141.
[9] Sugano N, Noble PC, Kamaric E, et al. Morfologien til lårbenet ved utviklingsdysplasi i hoften. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80(4): 711–719.
[10] Du Y, Li T, Sun J, et al. Effekten av falskt acetabulum på femoral proksimal medullær kanal ved unilateral Crowe-type Ⅳutviklingsluksasjon av hoften. Ther Clin Risk Manag, 2020,16: 631–637.
[11] McCarthy JC, Lee JA. Kompleks revisjon total hofteprotese med modulære stilker ved gjennomsnittlig 14 år. Clin Orthop Relat Res, 2007, 465: 166–169.
[12] Sheth NP, Melnic CM, Rozell JC mfl. Behandling av alvorlig femoralt bentap ved revisjon av total hofteprotese. Orthop Clin North (Am), 2015, 46(3): 329–342.
[13] Burstein G, Yoon P, Saleh KJ. Fjerning av komponenter ved revisjon av total hofteprotese. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): 48–54.
[14] Wang S, Zhou Y, Ma H, et al. Mellomtidsresultater av total hofteprotese med subtrokantær osteotomi, modulær stamme og keramisk overflate ved Crowe II hoftedysplasi. Artroplast
I dag, 2017, 4(3): 363–369.
[15] Bryan AJ, Calkins TE, Karas V, et al. Primær total hofteprotese hos pasienter under 50 år med en gjennomsnittsalder på 16 år: høyt tverrbundet polyetylen reduserer risikoen for revisjon betydelig. J Arthroplasty, 2019, 34(7S): S238-S241.
[16] Amanatullah DF, Howard JL, Siman H, et al. Revisjon av total hofteprotese hos pasienter med omfattende proksimalt femurbenstap ved bruk av en riflet, konisk modulær femurkomponent. Beinledd
J, 2015, 97-B(3): 312–317.
[17] Smith AJ, Dieppe P, Vernon K, et al. Sviktrater for hofteproteser med metall-mot-metall-stilk: analyse av data fra National Joint Registry of England and Wales. Lancet, 2012, 379(9822): 1199–1204.
Publisert: 16. april 2024